Je suis un professionnel et je cherche un soutien pour mon équipe et/ou moi

Formulaire – Demande de mise en place d’un groupe

Informations de la personne introduisant la demande

Je suis un partenaire et je cherche un soutien pour :

un bénéficiaire mon équipe ou moi

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Informations sur le lieu d’accroche

Nom du lieu d’accroche

Adresse postale du lieu d’accroche

Zone d’intervention pour cette demande

Commune(s) où se déroulera l’intervention*

Description du groupe

Public cible (âge, profil, etc.)

Type de groupe

Nombre de personnes touchées par le groupe

Besoins du groupe (thématiques, problématiques, difficultés rencontrées)

Objectifs du groupe / effets attendus

Informations complémentaires

Autres informations utiles

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